У современного человека, который ответственно относится к своему здоровью, в списках контактов в телефонах всегда есть номера телефонов вызовов скорой медицинской помощи «103» и экстренного «112», иногда — номер поликлиники. Но есть еще важные контакты, которые всегда должны быть под рукой. И это номера контактов страховой компании, выдавшей вам полис ОМС.
Как правило, многие из нас ассоциируют страховые медицинские компании с выдачей полиса ОМС. Но в действительности работа страховых компаний на этом не заканчивается.
АО «СК «Чувашия-Мед», выполняя одну из своих важнейших функций по защите прав застрахованных, информирует граждан о системе ОМС, помогает получить медицинскую помощь, осуществляет индивидуальное сопровождение застрахованных лиц, организовывает рассмотрение жалоб граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи. Решением этих вопросов занимаются наши сотрудники — страховые представители, по сути, ваши личные медицинские помощники, задача которых — не оставить человека один на один со своими бедами.
И сегодня мы расскажем читателям газеты «Чебоксарские новости» о том, кто такие страховые представители, чем они могут помочь гражданам при получении бесплатной медицинской помощи, и в каких ситуациях при лечении по ОМС стоит обращаться к страховому представителю.
Итак, в зависимости от круга вопросов, которые они могут решать, и полномочий, предусмотренных законом, страховые представители бывают трех уровней — первого, второго и третьего. Впервые такие медицинские помощники у граждан появились в 2016 году. Именно тогда стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Сначала приступили к работе представители 1-го уровня, в 2017-м к ним присоединились представители 2-го уровня, а спустя год — страховые представители 3-го уровня.
Чем могут помочь страховые представители разных уровней?
Страховые представители 1-го уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской компании, которые первыми помогают гражданам, имеющим полис ОМС от данной компании. Такие сотрудники выполняют следующие задачи:
— отвечают на устные обращения по стандартным вопросам ОМС (например, входит ли тот или иной вид обследования, лечения в перечень положенных бесплатно по ОМС и т.д.);
— напоминают пациенту о необходимости пройти диспансеризацию или другие профилактические мероприятия;
— принимают и передают в работу запросы граждан, которые требуют участия других специалистов страховой медицинской компании — страховых представителей 2 и 3 уровня (если вопрос требует углубленного изучения);
— проводят опросы, чтобы выяснить уровень удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи по ОМС.
Страховые представители 2-го уровня. Это специалисты, которые работают с обращениями застрахованных лиц, требующими более глубокого анализа и времени на решение вопроса. В число задач страховых представителей 2-го уровня входят:
— индивидуальное напоминание пациентам о необходимости пройти плановую диспансеризацию;
— информационное сопровождение застрахованных лиц при прохождении диспансеризации и других профилактических мероприятий;
— анализ результатов профилактических мероприятий (по итогам диспансеризации определяется группа здоровья гражданина, он может быть направлен на новые обследования, диспансерное наблюдение и т.д.);
— индивидуальное напоминание застрахованным гражданам, состоящим на диспансерном учете, о необходимости посетить врача;
— консультирование застрахованных лиц о возможности предъявления претензий, в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи.
Внимание! У страховых представителей 2-го уровня есть и еще одна важная обязанность. Они предлагают медицинским организациям конкретные шаги, как лучше проводить профилактические мероприятия в рамках системы ОМС. То есть так, чтобы это было наиболее удобно и эффективно для пациентов. И в этих целях на нашем сайте www.chuvmed.ru /Профилактические мероприятия размещены опросники для граждан, как прошедших профилактические мероприятия, и также для не прошедших их. Будем признательны, если вы, уважаемые читатели, найдете несколько минут для прохождения опроса.
Страховые представители 3-го уровня. Это сотрудники страховых медицинских организаций, которые прошли специальное обучение — эксперты качества медицинской помощи. Они подключаются в самых сложных ситуациях, требующих квалифицированного вмешательства и сопровождения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи. Страховые представители 3-го уровня выполняют такие задачи:
— работают с письменными обращениями граждан по сложным вопросам;
— рассматривают жалобы;
— организуют проведение независимой экспертизы качества медпомощи;
— проверяют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и выполнения иных рекомендаций по результатам диспансеризации;
— занимаются индивидуальным информированием пациентов для формирования приверженности к лечению (например, напоминают пациентам-сердечникам о необходимых обследованиях, приеме лекарств и т. д.).
Сегодня в АО «СК «Чувашия-Мед» работают 67 страховых представителей, из них представители 1-го уровня —12 специалистов, представители 2-го уровня — 45, представители 3-го уровня —10 экспертов.
В каких ситуациях стоит обращаться к своему страховому представителю?
Поводом для обращения в страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС, могут быть такие ситуации:
— у вас возникли сложности с записью на прием к врачу, обследование, сдачу анализов;
— требуется содействие для госпитализации в больницу;
— вы столкнулись с требованием оплатить анализы, обследования, операцию, которые полагаются пациентам бесплатно по ОМС;
— в дневном или круглосуточном стационаре сообщают, что нужно оплатить лекарства, назначенные врачом — в то время как такие препараты по закону предоставляются бесплатно;
— затягиваются сроки ожидания приема врача, обследований, госпитализации.
Страховые представители АО «СК «Чувашия-Мед» ответят на ваши вопросы:
— по телефону «Горячей линии» 8 800 250 02 26;
— через форму обращения на сайте — www.chuvmed.ru;
— в офисах компании — www.chuvmed.ru/СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ
Страховой представитель АО «СК «Чувашия-Мед» всегда окажет помощь и сделает все возможное для решения вашего вопроса. Здоровья Вам и Вашим близким!
